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Medizin
Koronare Herzkrankheit und Elektrolyte  Die koronare Herzkrankheit ist die Todesursache Nummer 1 in Deutschland, noch deutlich vor Krebserkrankungen. Koronare Herzerkrankung (KHK) meint die Veränderungen der Herzkrankgefäße, die das Herz ernähren. Bei jedem Herzschlag pumpt unser Herz nicht nur Blut in den Körper, sondern auch ein bisschen davon in sich selbst. Die das Herz selbst versorgenden Blutgefäße entspringen aus der aufsteigenden Hauptarterie (Aorta) und teilen sich dann und umgeben das Herz wie ein Kranz (lat. corona).
Diese Blutgefäße können, wie alle anderen Blutgefäße im Körper auch, von Krankheiten beeinträchtigt werden. Mit zunehmendem Lebensalter und bei entsprechender Lebensweise bilden sich in den arteriellen Gefäßen entzündliche Ablagerungen, in die später Kalk eingelagert wird. Bekannt ist diese Gefäßerkrankung als Arteriosklerose. Durch die Einlagerung von Kalk und Fetten wird die Elastizität der Blutgefäße herabgesetzt und der Durchmesser eingeschränkt. Immer weniger Blut fließt durch. Bei einem kompletten Verschluss eines Gefäßes bekommt das von dem Blutgefäß versorgte Gewebe kein Blut mehr und wird geschädigt. Man nennt diesen akuten Zustand Infarkt. Das Vorliegen der eben beschriebenen Gefäßveränderungen am Herzen nennt man koronare Herzerkrankung. Diese geht mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte und den plötzlichen Herztod einher. Bekannt ist, dass Magnesium (Mg) für die Funktion des Herzens wesentlich ist. Es ist in die Steuerung von Herz und Nervensystem eingebunden und nach heutigem Wissen an mehr als 300 Enzymsystemen im Körper beteiligt. Auch das Fortschreiten der Arteriosklerose und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen stehen mit Magnesium in Verbindung. Untersuchungen, die kürzlich publiziert wurden, zeigen nun eine reduzierte Sterblichkeit für Menschen mit koronarer Herzerkrankung in Abhängigkeit vom Magnesiumspiegel im Blutserum. Untersucht wurden 9820 Teilnehmer einer niederländischen Studie, die im Schnitt 65,1 Jahre alt waren. Während der Laufzeit von knapp 9 Jahren starben 2303 Teilnehmer. Man stellte dann anhand der Unterlagen fest: Erniedrigte Mg-Werte gingen mit einer erhöhten Sterblichkeit bei KHK und einem erhöhten Risiko eines plötzlichen Herztodes einher. Weitere Befund: nicht nur niedrige sondern auch hohe Magnesiumspiegel veränderten die Herzstromkurve. Die Bewertung dieser Befunde legt nahe, sich um den Magnesiumspiegel zu kümmern. Dennoch: es handelt sich bisher um eine Beobachtung, die weiter untersucht werden muss. Nicht klar ist nämlich, ob die Gabe von Magnesium die Prognose bessert, oder ob es bei Menschen mit schlechterer Prognose andere - stoffwechselrelevante - Faktoren gibt, die auch den Magnesiumspiegel beeinflussen. (Quelle: Deutsches Ärzteblatt/Jg 113/Heft 20/20.Mai 2016/ Seite A-983) |
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Gesundheit
Medizin  Die Schilddrüse ist eine der endokrinen (nach innen wirkenden) Drüsen der Wirbeltiere. Sie sitzt beim Menschen vor der Luftröhre und hat eine schmetterlingsförmige Gestalt. Die Schilddrüse steuert den Stoffwechsel. Damit hat sie Einfluss auf Herzfrequenz, Gefäßweite, Blutdruck, Wärmeempfinden, den Stoffwechsel von Fetten, Kohlenhydraten und Eiweißen, sie steuert das Schlafverhalten und das Zellwachstum und damit die Wundheilung, sie hat Einfluss auf den Gehirnstoffwechsel und damit auf kognitive Fähigkeiten und Psyche.
Im Zusammenspiel mit anderen Hormonen hat sie einen Einfluss auf den Menstruationszyklus und die Fertilität. Störungen der Schilddrüsenfunktion können demnach vielfältige Symptome machen und sind selten eindeutig. Deswegen wird eine Schilddrüsenfunktionsstörung oft spät oder gar nicht entdeckt. Dennoch nimmt man an, dass ca. 1/3 der Bevölkerung Schilddrüsenprobleme hat. Die Schilddrüse ist als Hormondrüse verschiedenen Regelkreisen unterworfen. Das aus der Hirnanhangdrüse stammende TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon) ist der Arbeitsauftrag für die Schilddrüse, ihre Hormone, die man T3 und T4 nennt, zu produzieren und freizusetzen. Wenn diese Hormone im Blut ankommen, bekommt die Hirnanhangdrüse das mit, und reduziert den Arbeitsauftrag, also die Menge an TSH. Das ist also ein einfacher Regelkreis. Die übliche Routineuntersuchung auf Schilddrüsenfunktionsstörungen umfasst nur den Parameter TSH. Ist dieser im Normbereich, geht man von einer normalen Schilddrüsenfunktion aus. Leider ist das viel zu kurz gegriffen. Neben Schilddrüsenfunktionsstörungen kann es auch strukturelle Störungen geben, also z.B. Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) und Knoten (mit Gewebe gefüllte knotige Bereiche). Trotz solcher Veränderungen der Form kann die Schilddrüse normal funktionieren. Denkbar ist aber auch, dass ein solcher Knoten Schilddrüsenhormone produziert und sich nicht an den Regelkreis hält. In diesen Fällen kann es sein, dass die Schilddrüsenhormonwerte normal sind, aber keine Regulation mehr stattfindet. Hormonproduzierende Knoten nennt man auch heiße Knoten oder autonome Knoten. Knoten und Zysten können gutartig oder bösartig sein, so dass eine Untersuchung immer sinnvoll ist. Zu einer Schilddrüsenabklärung gehört neben Blutbefunden, die aus unserer Sicht aber deutlich umfangreicher sein sollten, als allgemein empfohlen, immer eine Ultraschalluntersuchung. Diese zeigt das Gewebe und kann Knoten und Zysten darstellen. Die klassische Sonografie gehört zum normalen Handwerkzeug des Internisten oder Allgemeinmediziners. Mittels Elastografie, einer speziellen Ultraschalluntersuchung, können wir in unserem Zentrum zusätzlich die Elastizität des Gewebes messen und umfangreichere, nützliche Informationen gewinnen. So stellen sich zum Beispiel Entzündungen besser dar, man kann Knoten leichter identifizieren und übersieht Veränderungen seltener. Wenn es Hinweis auf heiße Knoten gibt, ist eine Szintigrafie die Untersuchungsmethode der Wahl. Dabei werden radioaktive Markersubstanzen gespritzt und reichern sich dort an, wo Schilddrüsenhormone produziert werden. Auf diese Weise lässt sich darstellen, welche Bereiche der Schilddrüse arbeiten und welche nicht. Hat man durch diese Untersuchungen Hinweis auf ein mögliches Tumorwachstum, kommt in der Regel die Feinnadelbiopsie zur Anwendung. Unter Ultraschallkontrolle wird eine Hohlnadel in den zu untersuchenden Bereich der Schilddrüse eingeführt und mit ihr Gewebe entnommen. Dieses wird dann am Mikroskop untersucht und kann Auskunft geben, ob ein Schilddrüsentumor vorliegt oder eine andere Gewebsveränderung Ursache der Schilddrüsenveränderung ist. Es gibt also die Funktion betreffende (funktionelle) und die Struktur betreffende (strukturelle) Störungen der Schilddrüse. Erstere untersucht man primär mit Blutuntersuchungen, letztere benötigen unterschiedliche Bild-gebende Verfahren. Die Häufigkeit von Schilddrüsenerkrankungen in Deutschland liegt nach neueren Untersuchungen zwischen 30% und 50%. Eine Vielzahl davon sind Unterfunktionen. 10% der Bevölkerung leidet an einer besonderen Form, einer Autoimmun-Thyreoiditis vom Typ Hashimoto. Nach Meinung der Schulmedizin kommt es zu einer Störung des Immunsystems mit Angriff auf das Schilddrüsengewebe, dass zunehmend zerstört wird. Die Folge fehlenden Schilddrüsengewebes ist dann eine Schilddrüsenunterfunktion. Aus Sicht der ganzheitlichen Medizin stellt sich der Sachverhalt ein bisschen anders dar. Nicht nur an der Schilddrüse, sondern auch bei allen anderen Autoimmunerkrankungen, sehen wir neben Belastungen mit Fremdmaterial (z.B. Amalgam, Kunststoffe, Toxine) immer Infekte mit intrazellulären Erregern. Diese Erreger können Viren sein (EBV, CMV, Herpes u.a), sind aber oft auch Bakterien wie Yersinien, Chlamydien, Borrelien, Brucellen u.a., die sich der üblichen Diagnostik entziehen. Vermehren sich diese Erreger in den Zellen werden Bestandteile von Ihnen an der Zelloberfläche sichtbar und durch das Immunsystem erkannt. Die Kombination von Erregern IN den Zellen und Fremdmaterial, dass das Immunsystem in seiner Regulation stört, führt bei genetisch disponierten Menschen dazu, dass das Immunsystem die befallen Zellen als fremd erkennt und angreift. Die Behandlung der Infekte und die möglichst umfangreiche Entfernung der Fremdmaterialien können den Prozess stoppen. Je nach dem, wie viel vom Zielgewebe kaputt ist, kann man die Erkrankung ausheilen (z.B. Frühstadien von Hashimoto), stoppen oder bessern (z. B. Rheuma, Lupus erythematodes, Hashimoto spätere Stadien). Nun gibt es weitere Ansätze zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. DATIS KHARRAZIAN ist ein in den USA ausgebildeter Therapeut und Dozent, der sich vorwiegend mit endokrinologischen und neurologischen Fragstellungen beschäftigt. Seine Ausbildung umfasst neben einer Chirotherapieausbildung auch Ernährungsberatung, Neurologie, Applied Kinesiology, Sportmedizin. Datis Kharrazian lehrt seit Jahren an verschiedenen Universitäten und bildet weltweit Ärzte aus. Sein "Schilddrüsen-Buch" wurde 2013 erstmals auf Deutsch veröffentlicht. Dr. Kharrazian beschreibt darin 22 Muster von Schilddrüsenfunktionsstörungen, die sich mit den üblichen schulmedizinischen Laboruntersuchungen nicht offenbaren. Er zeigt anschaulich, wie man den unterschiedlichen Formen der Erkrankung auf die Spur kommt und wie man sie behandelt. Sehr spannend zu lesen ist seine Auffassung für die Therapie. Weil er aus dem Ernährungsbereich kommt und über entsprechendes Wissen verfügt, spielt die Umstellung der Ernährung und die Gabe bestimmter Heilpflanzen und Nahrungsergänzungen eine wichtige Rolle. So sollen z.B. Hashimoto-Patienten sehr von einer glutenfreien Ernährung profitieren. Die Ergebnisse von Dr. Kharrazian sind so überzeugend, dass er ca. 50 x jährlich Ärztefortbildungen gibt. Wir im Therapeutikum finden diesen Ansatz spannend und profitieren von dem vorhandenen ganzheitlichen Knowhow. Sie dürfen sich darauf freuen, dass mit Dr. Deinert eine kompetente Kollegin jetzt zunehmend ganzheitlich an die Schilddrüsendiagnostik herangeht. Für alle, die seit Jahren Schilddrüsenhormone nehmen und sich nicht damit abfinden wollen, dies bis an ihr Lebensende tun zu müssen, bietet Dr. Deinert die neue, erweiterte Diagnostik an. Natürlich werden auch Beschwerden, die bisher nicht als Schilddrüsenproblem erkannt wurden, jetzt dieser Diagnostik unterzogen. Wir freuen uns auf Sie. Buchempfehlung: Datis Kharrazian: Schilddrüsenunterfunktion und Hashimoto anders behandeln, VAK-Verlag, ISBN 978-3-86731-120-5 |
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Medizin
Sodbrennen und Co - Dauermedikation erscheint in neuem Licht  Aufstoßen, Brennen in der Speiseröhre, übler Mundgeruch, Völlegefühl. Diese Symptome werden uns in den abendlichen TV-Werbungen oft vorgespielt und dann folgt der gute Tipp von Freunden oder Arbeitskollegen, es doch mal mit einem Säureblocker zu versuchen.
Seit einigen Jahren sind niedrig dosierte Säureblocker (medizinisch Protonenpumpenhemmer) frei verkäuflich. Höher dosierte Präparate sind verschreibungspflichtig. Das Kalkül der Industrie, der Patient wird sich selbst therapieren und nötigenfalls die niedrige Dosierung durch Erhöhung der Anzahl der Tabletten ausgleichen, geht auf. Der OTC-Verkauf (over the counter = über den Ladentisch) ist ein wichtiges Standbein der Pharmaindustrie. "Laut IMS Health wurden in den Apotheken im vergangenen Jahr 1,2 Milliarden Packungen an OTC-Arzneimitteln, Gesundheitsprodukten und Kosmetika verkauft. In der Summe liegen die Erlöse bei 11,8 Milliarden Euro auf Basis der Apothekenverkaufspreise (AVP). Vor allem der Versandhandel wächst: Die Zahl der Packungen wuchs um 7,5 Prozent auf 122 Millionen; in der Offizin war der Absatz um 1,9 Prozent rückläufig (1,029 Milliarden Packungen). Nach Umsatz legten beide Vertriebskanäle zu: der Versandhandel um 11 Prozent auf 1,249 Milliarden Euro, die öffentlichen Apotheken um 1,6 Prozent auf 10,539 Milliarden Euro. Die 20 führenden Einzelprodukte kommen jeweils auf mehr als 40 Millionen Euro, vier Produkte sogar auf mehr als 100 Millionen Euro...." Quelle: http://www.apotheke-adhoc.de Auch Ärzten wird beigebracht, dass die Gabe von Schmerzmitteln über einen längeren Zeitraum mit einer "Magenschutz-Therapie" zu begleiten ist. Diese besteht aus Präparaten, die die Säure-Freisetzung hemmen. Schmerzmittel greifen die Magenschleimhaut an und können zu Magenschleimhautentzündungen führen. Im schlimmsten Fall entstehen Magengeschwüre, in selteneren Fällen können diese bluten und so eine ernste Komplikation auslösen. Um sich juristisch nicht angreifbar zu machen, werden deswegen bei Patienten, die längere Zeit Schmerzmittel nehmen sollen, Protonenpumpenhemmer (= Säureblocker) verordnet. Diese senken den pH-Wert im Magen. In der Folge können die Säure-abhängigen Enzyme nicht mehr funktionieren. Im leeren Zustand produziert unser Magen einen neutralen Schleim, der die Magenwand bedeckt und schützt. Wenn wir essen wird die Säureproduktion angeworfen, d.h. bestimmte Zellen der Magenschleimhaut produzieren Säure. Diese Säure ist nötig, damit die Verdauungsenzyme im Magen optimal funktionieren. Fehlt die Säure arbeiten die Enzyme nicht mehr richtig und die Verdauung wird gestört. Protonen sind Säureteilchen, die im Magen durch ein Enzym namens Carboanhydrase gebildet werden, in dem das Enzym ein Wasserteilchen spaltet und den sauren Teil (H+ = Proton = Säureteilchen) in den Magen, den basischen Teil (OH- =Hydroxylanion) in das Blut abgibt. Dadurch wird der basische pH-Wert in Blut und Gewebe unterstützt, während gleichzeitig der Magensaft sehr sauer wird. Das ist, wie oben berichtet, gewünscht, um Speisen zu verdauen. Die Verdauungsenzyme im Magen benötigen einen sehr sauren pH-Wert, um gut arbeiten zu können. Protonenpumpenhemmer verhindern das Freisetzen der gebildeten Säure in den Magen, indem sie das Enzym hemmen, dass die Säure aus den Zellen in das Magenlumen schafft. Wenn der Eigenschutz des Magens durch seine Schleimschutzschicht wegen der Schmerzmitteleinnahme gestört ist, können die durch die Magensäure aktivierten Enzyme die Magenwand angreifen und "verdauen". Die entstehenden Löcher nennt man Magengeschwüre. Senkt man den Säuregrad, funktionieren die Enzyme nicht und die vorgeschädigte Magenwand wird nicht angegriffen. Man erkauft sich das Ausbleiben einer möglichen, aber keineswegs sicheren Nebenwirkung und die Absenkung der Häufigkeit von seltenen, aber wenn vorhanden, schweren Komplikationen, dadurch, dass man flächenhaft allen Patienten, die dauerhaft Schmerzmittel nehmen, die Absenkung des MagenpH-Wertes durch Tabletten verordnet. Das heißt faktisch, dass bei allen Patienten, die diese Medikamente nehmen, für die auf EINE Tablette folgenden 36 Stunden die Verdauung im Magen nachhaltig gestört wird. Sodbrennen bedeutet, dass Magensäure zurück in die Speiseröhre fließt, die keinen Schutzschleimhaut hat und dort zu Säureverätzungen und Entzündungen führt. Ursächlich ist einmal ein nicht richtig schließender Mageneingang und zweitens die bei manchen Patienten gestörter Säureproduktion. Säure sollte nur gebildet werden, wenn Speisen im Magen sind, bei manchen Patienten fehlt diese Regulation und sie produzieren immer Säure. Wenn man die Säureproduktion hemmt, fehlen die Symptome des Sodbrennens. Aber es fehlt aber auch an einer geordneten Verdauung. Bereits im Newsletter 3/2010 habe ich über die Gefahren der Säureblocker geschrieben. Nun nimmt auch das Deutsche Ärzteblatt sich des Themas an. Wie sich die Bioverfügbarkeit anderer Arzneistoffe verändert (Dt.Ärzteblatt/Jg 113/Heft 22-23/6.Juni 2016/ Seite 1102/1103) Der Artikel legt dar, dass bestimmte Medikamente, z.B. für die Dauerbehandlung von HIV oder Krebs eine pH-Wert abhängige Löslichkeit haben. Steigt der pH-Wert, werden sie schlechter aufgenommen. In Tests konnte ein bis zu 75% verminderter Blutspiegel für entsprechende Medikamente nachgewiesen werden, wenn diese unter Gabe der Protonenpumpenhemmer verabreicht wurden. Weder eine Dosiserhöhung noch eine die künstliche Ansäuerung des Magens durch Cola-Getränke änderte daran etwas. Aber nicht nur Medikamente für Schwerkranke werden durch Säurehemmung beeinflusst. Auch Vitamin B12, Calcium und Magnesium werden schlechter aufgenommen. Das erklärt z.B. auch meinen bereits früher publizierten Ansatz, dass Osteoporose durch Magensäureblocker verstärkt wird. Magnesiummangel kann zu erhöhter Herzkreislaufmortalität führen (siehe oben), B12 ist wichtiger Bestandteil des Kohlenhydratstoffwechsels und der Blutbildung und ein Mangel kann auch zu Störungen des Nervensystems führen. Ein weiterer Artikel in der gleichen Zeitschrift beschreibt Effekte auf Endothelien. Endothelien sind die Innenauskleidung unserer Blut- und Lymphgefäße. Eine Schädigung dieser Zellschicht begünstigt die Entstehung von Arteriosklerose und damit von Erkrankungen, die auf einer reduzierten Durchblutung basieren. Epidemiologische Untersuchen zeigen, dass Menschen, die Protonenpumpenhemmer länger verwenden, eine erhöhte Risiko haben, Nierenversagen zu erleiden, häufiger Herzinfarkte bekommen und möglicherweise auch häufiger Demenzerkrankungen entwickeln. Im Labor ließ sich eine beschleunigte Alterung der Endothelzellen unter Einfluss der Säurehemmer darstellen. Forscher weisen darauf hin, dass Protonenpumpenhemmer (in den USA) für die Daueranwendung nicht zugelassen sind. Dennoch zeigt sich auch bei uns, verstärkt durch den OTC-Verkauf, dass die Realität eine teils jahrelange Einnahme von Säurehemmern ist. Und die erfolgt wegen der TV-Werbung sehr oft ohne Rücksprache mit Ärzten. Die langjährige Protonenpumpenhemmung macht definitiv kränker. Den oben genannten Folgen stehen aber durchaus sinnvolle Anwendungen mit gewünschten Effekten gegenüber. Die Medikamente haben durchaus ihre Berechtigung. Jedoch sollte die flächendeckende, reflexartige Verordnung als Schutz bei Schmerzmittelgabe und die langzeitige Verordnung bei Sodbrennen dringend hinterfragt werden. Die symptomatische Behandlung von Sodbrennen führt dazu, dass bei Absetzen der Medikation die Beschwerden zurückkommen. Ursächliche Behandlungen werden in der Regel nicht durchgeführt. Angesicht der nun publizierten Daten muss umgedacht werden und die OTC-Verkauf sowohl von Schmerzmitteln wie Diclofenac als auch der Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol) sehr kritisch in Frage gestellt werden. Wenn Sie über einen längeren Zeitraum (> 4 Wochen) Präparate mit den Wirkstoffen Pantoprazol, Omeprazol oder Esomeprazol einnehmen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Wenn der keine Alternative sieht, bieten wir Ihnen an, die Beschwerden aus ganzheitlicher Sicht zu untersuchen und ggf. individuelle Lösungen mit Ihnen zu erarbeiten. |
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Teambetreuung
Olympia 2016  Nun ist es passiert, - erstmals, seit Beachvolleyball olympisch ist (1996, Atlanta), ist Deutschland nicht mit der maximal möglichen Anzahl an Athleten bei den Spielen vertreten. Die direkte Qualifikation wurde im letzten Turnier in Hamburg verpasst, der Umweg über ein Qualifikationsturnier in Norwegen scheiterte ebenfalls, sodass die Hamburger Markus Böckermann und Lars Flüggen die einzigen sind, die den deutschen Männerbeachvolleyball in Rio vertreten. Mit Laura Ludwig und Kira Walkenhorst sind zwei weitere Beachvolleyballer aus Hamburg dabei. Das Team komplett machen Karla Borger und Britta Büthe, die in Stuttgart am Olympiastützpunkt trainieren.
Ich bin vom Deutschen Volleyball Verband als Arzt und Teamleiter der Delegation des Deutschen Volleyball Verbandes (DVV) bei den Olympischen Spielen benannt worden. Zusammen mit den qualifizierten Sportlern, ihren Trainern, Psychologen, dem Physiotherapeuten und dem Scout werde ich in Rio versuchen, Topleistungen unserer Athleten zu ermöglichen. Zielsetzung bleibt, eine optimale Performance zum richtigen Zeitpunkt abzuliefern. Was dann herauskommt, wird man sehen. Wenn auch das Turnier weniger intensiv ist als ein normales Weltturnier, weil wir nur alle 2 Tage spielen, so ist doch die Atmosphäre mit bis zu 12000 Zuschauern live und 1 Milliarde an den TV-Schirmen für alle etwas Besonderes. Und in der K.o.-Runde wird die Luft gegen Ende sehr dünn. Da werden Tagesform und Glück entscheiden, ob man in eines der Halbfinale einziehen kann, oder nicht. Am Ende dürften auch die brasilianischen Teams mit Unterstützung ihrer Landsleute eine gewichtige Rolle mitsprechen, wenn es um die Medaillen geht. Immerhin stellt Brasilien bei den Männern und Frauen jeweils den amtierenden Weltmeister. Wir werden mutig sein und wir werden vorbereitet sein, wenn es um die Wurst geht. Drücken Sie uns die Daumen. Eröffnung der Spiele ist am 5. August, ab dem 6. August läuft Beachvolleyball. Derzeit sieht es danach aus, dass ARD und ZDF alle Spiele live zeigen wollen. In meinem Blog können Sie mitlesen, wie ich die Spiele erlebe. Abwesenheit Ich verlasse das Therapeutikum am 28.7.2016 und bin ab dem 22.8.2016 wieder in der Praxis erreichbar. Das Zentrum ist die ganze Zeit geöffnet. Meine ärztlichen Kolleginnen haben unterschiedlich Urlaub, so dass nicht immer ein Arzt erreichbar ist. In diesen Fällen versuchen unsere medizinischen Fachangestellten, Ihnen zur Seite zu stehen. |
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Seit Anfang April haben wir eine neue Arzthelferin, Sandra Raupach, die unser Team verstärkt. Frau Raupach hat Berufserfahrungen in der Gynäkologie und Dialyse gesammelt und nebenberuflich eine Heilpraktikerausbildung mit Schwerpunkt Psychotherapie durchlaufen.